La malattia emorroidaria

La malattia emorroidaria (HD) è una malattia anorettale molto comune che colpisce milioni di persone in tutto il mondo e rappresenta un grave problema medico e socioeconomico. Le emorroidi sono cuscinetti vascolari sottostanti la mucosa rettale distale e contribuiscono a circa il 15-20% della pressione anale a riposo. L’esatta prevalenza non è nota perché la maggior parte dei pazienti sono asintomatici e non si rivolgono al medico.

Nei Paesi occidentali quasi il 50% della popolazione con più di 50 anni soffre di infiammazione più o meno grave delle emorroidi; questa patologia può presentarsi a qualsiasi età, tuttavia la sua incidenza aumenta con l’invecchiamento. Sono colpiti sia donne che uomini, anche se quest’ultimi in maggiore percentuale. Da considerare che esiste anche una certa predisposizione alla patologia, vuoi per familiarità, per ereditarietà o per costituzione per cui alcuni individui risultano essere più sensibili ai fattori che determinano lo sviluppo delle emorroidi.

Le cause

Esse sono associate a condizioni che aumentano la pressione nel plesso venoso emorroidario come lo sforzo durante la defecazione secondario alla stitichezza:

– in particolare la stipsi è considerata come una delle cause principali delle emorroidi, nella maggioranza dei casi è dovuta ad una alimentazione errata, povera di fibre o troppo ricca di alimenti irritanti come le spezie, l’alcol, il cacao ed i crostacei che sono in grado, se consumati in quantità eccessive, di irritare significativamente la mucosa rettale;

– il lavoro sedentario, cioè passare molte ore consecutive seduti, può favorire il ristagno venoso a livello anale e rettale: il sangue ristagnando tende a dilatare i vasi emorroidali;

– abitudini igieniche sbagliate come quella di fermarsi in bagno a leggere per lungo tempo che determina un prolungato aumento della pressione sulle vene emorroidali oppure la cattiva abitudine di non assecondare subito lo stimolo dell’evacuazione,infatti trattenere le feci significa poi renderle più dure e quindi più difficili da espellere;

– variazioni dei livelli ormonali nelle donne possono fare insorgere una crisi emorroidaria:

ciclo mestruale,
gravidanza,
menopausa,
ovulazione;

-alcuni sport, come l’equitazione, il body building, il ciclismo, il motociclismo, se praticati con intensità e frequenza provocano continue sollecitazioni e continui traumi nella zona ano-rettale indebolendo così i tessuti emorroidali.

I sintomi

Le emorroidi sono classificate come interne o esterne in base alla posizione dalla linea dentata. Le emorroidi esterne si trovano al di sotto, si sviluppano dall’ectoderma embrionale e sono innervate da nervi somatici producendo così dolore. Al contrario, le emorroidi interne si trovano sopra la linea dentata, si sviluppano dall’endoderma e sono innervate dalle fibre nervose viscerali, quindi non causano dolore.

Le emorroidi interne sintomatiche si presentano spesso con sanguinamento rosso vivo, prolasso, imbrattamento anale (soiling), fastidio e prurito o una combinazione di sintomi. L’emorragia si verifica tipicamente con striature di sangue sulle feci e raramente provoca anemia.

Tra i sintomi principali che possono presentarsi a seguito dell’infiammazione delle emorroidi ricordiamo:

IRRITAZIONE E FASTIDIO ATTORNO ALL’ANO
PRURITO
GONFIORE
DOLORE (SOPRATTUTTO DURANTE L’EVACUAZIONE)
FECI CON SANGUE

I pazienti di età inferiore ai 40 anni con sospetta emorragia emorroidaria non richiedono una valutazione endoscopica se non hanno segnali d’allarme (p. es., perdita di peso, dolore addominale, febbre, segni di anemia), non hanno una storia personale o familiare di cancro colorettale o malattie infiammatorie intestinali e rispondono alla terapia medica.

I fattori di rischio per il cancro del colon-retto includono una storia familiare di cancro del colon-retto, polipi adenomatosi o sindromi tumorali ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare (compresa la sindrome di Gardner) o il cancro del colon-retto ereditario non poliposi (sindrome di Lynch). Un follow-up ravvicinato è importante nei pazienti con sanguinamento rettale che non vengono sottoposti a endoscopia perché l’incidenza del cancro del colon-retto nei giovani adulti è in aumento, infatti, i pazienti nati nel 1990 hanno il doppio del rischio nella vita di contrarre il tumore colorettale rispetto ad un paziente nato nel 1950.

I pazienti di età superiore ai 40 anni con sanguinamento rettale ed i pazienti più giovani con fattori di rischio devono essere sottoposti a una valutazione completa del colon mediante pancolonscopia, a meno che non abbiano avuto una normale valutazione del colon nei 10 anni precedenti. Altre indagini possono sostituire la pancolonscopia, come la colonografia computerizzata (colonscopia virtuale) o il clisma di bario.

Emorroidi in gravidanza

Sono uno dei disturbi più frequenti di cui soffrono le gestanti, vediamo come la variazione dei livelli ormonali possono scatenare le emorroidi in questo particolare momento della vita di una donna:

la stipsi, che colpisce anche donne che normalmente ne sono immuni, è dovuta ad alcuni ormoni prodotti (progesterone) che fanno rilassare le pareti intestinali rendendo l’intestino meno efficiente;
gli stessi ormoni di prima svolgono anche un’azione ipotonica sulla parete venosa, facendo aumentare il rischio di emorroidi;
da considerare poi la pressione esercitata dal feto sulle vene rettali ed anali, soprattutto negli ultimi mesi di gravidanza, che, impedendo la libera circolazione del sangue nelle zone del bacino e del retto, rallenta il ritorno del sangue venoso favorendo l’insorgenza del disturbo.

Se una donna arriva al momento del parto già sofferente di emorroidi, il travaglio ed il parto stesso possono acuire il dolore ed aggravare la patologia, sempre comunque in relazione alla durata dell’evento ed alle dimensioni del nascituro.

Cura e farmaci

La particolare condizione della gravidanza non permette, a scopo precauzionale, l’uso dei classici preparati topici a base cortisone ed anestetico locale (siano essi in forma di crema o supposte); utile e senza alcun rischio risulta un’alimentazione ricca di fibre (verdure e frutta) e liquidi con lo scopo di favorire l’evacuazione; eventualmente l’uso di pomate non contenenti corticosteroidi se non diversamente indicato dal foglietto illustrativo. Non vengono di norma utilizzati preparati orali.

Preparati e rimedi omeopatici non presentano di solito alcuna controindicazione, mentre preparazioni fitoterapiche richiedono una attenzione maggiore ed in generale non se ne incoraggia l’uso per la scarsa conoscenza degli eventuali effetti sul feto.

In ultima analisi si consiglia, per quelle donne che non riescono a risolvere il problema emorroidi attraverso l’alimentazione, di rivolgersi con fiducia al proctologo per valutare con lui la cura che presenti il miglior rapporto rischio-beneficio.

Trattamento farmacologico

Oltre a buone abitudini, si può contrastare la patologia emorroidale ricorrendo all’uso di lassativi di volume, di flavonoidi e di preparati per uso topico:

i lassativi di volume, cioè quelli che contribuiscono ad aumentare la massa fecale, sono un buon aiuto per chi non assume una sufficiente quantità di fibre con la dieta ed è impossibilitato a cambiarla. sono prodotti di solito a base di semi di psyllium e di ispagula, di metilcellulosa o di sterculia. a contatto con i liquidi, queste sostanze si espandono, è per questo che bisogna assumerli con abbondante acqua. il loro effetto benefico sulla sintomatologia e sul sanguinamento da emorroidi è stato comprovato da numerosi studi. è assolutamente controindicato l’uso di altri lassativi che non agiscono sul volume e la consistenza delle feci.
i flavonoidi sembrano essere efficaci nel ridurre il dolore ed il sanguinamento nei casi di crisi acuta. possono essere prescritte dal medico compresse a base di diosmina o di una frazione flavonoica purificata e micronizzata, anche i rutosidi esplicano un’azione vasoprotettrice simile a quella dei flavonoidi.
gli antiemorroidari ad uso topico sono a base di cortisonici e di anestetici locali. di solito le pomate sono da preferire alle supposte, sia nel caso di emorroidi esterne che di emorroidi interne, perché il principio attivo si distribuisce meglio e per la loro facilità di utilizzo. gli antiemorroidari a base di corticosteroidi riducono l’infiammazione e l’edema ed alleviano il prurito: fluocortolone e fluocinolone sono tra i cortisonici più potenti ed hanno un effetto prolungato. gli anestetici locali sono utilizzati per alleviare il dolore ed il prurito anale; sono a base di lidocaina, tetracaina, cincocaina, pramocaina. non si dovrebbe mai abusare di questi preparati in quanto può verificarsi una sensibilizzazione della cute anale, se infatti nel giro di una settimana il trattamento topico non ha effetti è indispensabile rivolgersi al medico specialista in proctologia. In fine, i preparati lenitivi contengono sostanze ad azione astringente come il sottogallato di bismuto, l’ossido di zinco ed l’hamamelis, altre sostanze invece hanno un’azione lubrificante ed una blanda azione antisettica.

Classificazione e trattamento chirurgico

Il sistema Goligher classifica le emorroidi in quattro gradi: Le emorroidi di grado 1 non prolassano al di fuori del canale anale. Nel Grado 2, il prolasso si verifica durante la defecazione, ma si ritrae spontaneamente; Le emorroidi di grado 3 prolassano durante la defecazione e richiedono una riduzione manuale ed Infine, nel Grado 4, il prolasso è persistente e non riducibile.

Tuttavia questo sistema di classificazione è incompletoperché si concentra esclusivamente sull’entità del prolasso e non considera altri fattori, come le dimensioni e il numero delle emorroidi, la quantità di dolore e sanguinamento e le comorbidità e le preferenze del paziente.

Per questi motivi, questa classificazione non appare utile per la scelta del trattamento. Nel corso degli anni sono state proposte diverse classificazioni considerando esclusivamente i sintomi, le caratteristiche anatomiche, 3 4 o un punteggio specifico, 5 6 ma nessuna di esse è correlata ad un trattamento specifico. Considerando gli esiti complessivi della chirurgia MH, tutte le tecniche descritte hanno i loro pro e contro in termini di tasso di recidiva e reintervento, o tasso di complicanze precoci ea lungo termine. 7 8 9 La chirurgia escissionale convenzionale è sia clinicamente più efficace sia meno costosa rispetto all’emorroidopessia circolare con punti metallici (CSH), che è associata a una degenza ospedaliera più breve, meno dolore e un più rapido ritorno alle normali attività.

Una nuova classificazione anatomico/clinico-terapeutica (A/CTC), recentemente proposta da Naldini et al, considera diversi elementi: presentazione anatomica, tipo e frequenza dei sintomi, malattie associate,i trattamenti chirurgici disponibili e le relative controindicazioni. La nuova classificazione ha identificato quattro gruppi: A (ambulatoriale), B, C e D (approccio chirurgico).

I possibili trattamenti sono stati classificati in quattro gruppi:

Gruppo A-trattamenti ambulatoriali come legatura elastica, coagulazione a infrarossi e scleroterapia
Gruppo B-legatura dell’arteria emorroidaria e mucopessi o terapia selettiva dei tessuti [TST])
Gruppo C- emorroidopessia circolare con dispositivi a basso e alto volume
Gruppo D (emorroidectomia)

Trattamento farmacologico

Oltre a buone abitudini, si può contrastare la patologia emorroidale ricorrendo all’uso di lassativi di volume, di flavonoidi e di preparati per uso topico. vediamoli in dettaglio:

i lassativi di volume, cioè quelli che contribuiscono ad aumentare la massa fecale, sono un buon aiuto per chi non assume una sufficiente quantità di fibre con la dieta ed è impossibilitato a cambiarla. sono prodotti di solito a base di semi di psyllium e di ispagula, di metilcellulosa o di sterculia. a contatto con i liquidi, queste sostanze si espandono, è per questo che bisogna assumerli con abbondante acqua. il loro effetto benefico sulla sintomatologia e sul sanguinamento da emorroidi è stato comprovato da numerosi studi. e’ assolutamente controindicato l’uso di altri lassativi che non agiscono sul volume e la consistenza delle feci.
i flavonoidi sembrano essere efficaci nel ridurre il dolore ed il sanguinamento nei casi di crisi acuta. possono essere prescritte dal medico compresse a base di diosmina o di una frazione flavonoica purificata e micronizzata (arvenum, daflon) per 7 giorni: sei compresse al giorno per i primi 4 giorni, quattro compresse al giorno per i restanti 3 giorni. anche i rutosidi (venoruton) esplicano un’azione vasoprotettrice simile a quella dei flavonoidi.
gli antiemorroidari ad uso topico sono a base di cortisonici e di anestetici locali. di solito le pomate sono da preferire alle supposte, sia nel caso di emorroidi esterne che di emorroidi interne, perché il principio attivo si distribuisce meglio e per la loro facilità di utilizzo. gli antiemorroidari a base di corticosteroidi riducono l’infiammazione e l’edema ed alleviano il prurito: fluocortolone e fluocinolone sono tra i cortisonici più potenti ed hanno un effetto prolungato. gli anestetici locali sono utilizzati per alleviare il dolore ed il prurito anale; sono a base di lidocaina, tetracaina, cincocaina, pramocaina. non si dovrebbe mai abusare di questi preparati in quanto può verificarsi una sensibilizzazione della cute anale, se infatti nel giro di una settimana il trattamento topico non ha effetti è indispensabile rivolgersi al medico specialista in proctologia i preparati lenitivi contengono sostanze ad azione astringente come il sottogallato di bismuto, l’ossido di zinco ed l’hamamelis, altre sostanze invece hanno un’azione lubrificante ed una blanda azione antisettica.